关于加拿大墨西哥医疗保险制度的考察报告

概要： （四）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。 墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。 （五）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务

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        （四）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。
        墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。
        （五）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。
据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。墨西哥政府把医生的工资收入相对固定，不与经济效益挂钩，并通过招标压低医疗费用价格，5年的时间里透析费用降低了50%。我国的医院由于以追逐利润为目标，因而总是为病人选择利润率高的治疗方案，导致医疗费用的支出增加，既加大了患者个人的经济负担，也增加了医疗保险的费用支出，疗效还不一定是最好的。当前，一方面应从改革医疗卫生体制入手，彻底改变医院片面追逐利润的倾向，从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费，另一方面应研究调整医疗保险诊疗目录，对腹透等疗效好、费用低的治疗项目在政策予以适当倾斜，达到既有利于治疗疾病，又节省医疗费用的目的。
        （六）应当把建立健全社区医疗服务体系放在更加重要的位置。
面对人口老龄化和医疗服务低效率的挑战，加拿大和墨西哥都建立了三级医疗卫生服务体系，并使公立和私立医疗卫生机构互为补充。为健全社区医疗卫生服务体系，两国都比较重视扩展社区卫生保健设施，培养了大批高素质的全科医生负责初级卫生保健。病人只有经过初级保健医生的转诊才能进入医院接受治疗，医院急诊室24小时开放，只接受急症病人。小病必须先到家庭医生处诊治，如需专科治疗，也由家庭医生预约转诊。这样大大降低了医疗成本，控制了卫生费用的增长。我国目前的状况是，不论大病小病，患者都挤到大医院，不仅造成了大医院超负荷运转，而且使得小医院病人大量减少。因此，当前迫切需要加快社区卫生服务体系的建设。在此基础上规定病人必须首先在社区卫生服务站就诊，并且个人承担的费用比例最低。同时逐步实施和完善社区转诊制度，形成“小病在社区，大病进医院”的机制，从而充分、合理地利用现有的医疗卫生资源，更好地节省医疗费用。

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